（此处印制公安机关名称）
先行登记保存证据清单
（此处加盖公安机关印章） 公（）登字[ ]第 号
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案由 |
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办案单位 |
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证据持有人 |
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性别 |
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出生日期 |
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现住址 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，决定自_____年_____月_____日 到_____年_____月_____日对下列物品予以先行登记保存，保存地点 ，在保存期间内未经本机关批准，不得销毁或者转移证据。 | ||||||||
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编号 |
名称 |
规格 |
数量 |
特征 |
备注 | |||
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证据持有人（签名）：
年 月 日 |
承办人：
年 月 日 | |||||||
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。
