当事人：______________________
时间：________________________
地点：________________________
因你（单位）涉嫌 _______________一案，本机关需对你（单位）在___________________的下列物品就地保存（异地保存）。登记保存期间，你（单位）不得使用、销售、转移、损毁、隐匿。
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序号 |
物品名称 |
规格 |
数量 |
生产日期（批号） |
标注生产单位 |
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执法人员：_____________________执法证件号码：_____________________
执法人员：_____________________执法证件号码：_____________________
处罚机关（印章）
_________年________月_________日
当事人签名或盖章：______________
