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委托企业基本情况 | ||||||||||||||||||||||||
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企业名称 |
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生产企业许可证编号 |
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委托产品注册证号 |
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注册地址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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法定代表人 |
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职称 |
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学 历 |
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专业 |
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企业负责人 |
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职称 |
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学 历 |
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专业 |
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企业联系人 |
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联系电话 |
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传真 |
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电子邮件 |
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委托生产范围 |
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委托产品品种 |
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受托企业基本情况 | ||||||||||||||||||||||||
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企业名称 |
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生产企业许可证编号 |
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相关产品注册证号 |
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注册地址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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生产地址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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法定代表人 |
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职称 |
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学历 |
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专业 |
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企业负责人 |
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职称 |
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学历 |
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专业 |
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企业联系人 |
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联系电话 |
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传真 |
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电子邮件 |
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企业类别 |
一类 □ 二类 □ 三类 □ | |||||||||||||||||||||||
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隶 属 单 位 |
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企业性质 |
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生产范围 |
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生产品种 |
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职 工 总 数 |
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技 术 人 员 数 |
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生产场所状况（m2） |
建筑总面积 |
其 中 | ||||||||||||||||||||||
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生产面积 |
净化面积 |
检验面积 |
仓储面积 | ||||||||||||||||||||
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检验机构状况 |
总人数 |
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技术人员数 |
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委托企业意见 |
法定代表人签字：
年 月 日 |
企业盖章：
年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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审核意见 |
签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
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委托方所在地省食品药品监督管理局备案 |
年 月 日（盖章） | |||||||||||||||||||||||
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备 注 |
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