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企 业 名 称 |
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生产企业许可证编号 |
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批准时间 |
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注 册 地 址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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生 产 地 址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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异地生产地址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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法定代表人 |
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职称 |
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学历 |
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专业 |
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企业负责人 |
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职称 |
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学历 |
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专业 |
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异地生产场地负责人 |
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职称 |
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学历 |
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专业 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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传真 |
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电子邮件 |
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企 业 类 别 |
二类 □ 三类 □ | |||||||||||||||||
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注 册 资 本 |
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医疗器械专营企业 |
是 □ 否 □ | |||||||||||||||
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隶 属 单 位 |
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企业性质 |
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异地生产范围 |
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异地产品品种 |
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异地生产场地基本情况 | ||||||||||||||||||
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职 工 总 数 |
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技 术 人 员 数 |
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异地生产场所 状况（m2） |
建筑总面积 |
其 中 | ||||||||||||||||
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生产面积 |
净化面积 |
检验面积 |
仓储面积 | ||||||||||||||
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检验机构状况 |
总人数 |
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技术人员数 |
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企业意见 |
法定代表人签字： 年 月 日 |
企业盖章： 年 月 日 | ||||||||||||||||
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审核意见 |
签字： 年 月 日 | |||||||||||||||||
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省食品药品监督管理局意见 |
年 月 日（盖章） | |||||||||||||||||
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备 注 |
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注：本表一式四份，书写工整
