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放射性药品使用许可证申请表
申请单位：_________（盖章） 申请许可证类别：___________ 申请日期____年_____月____日
国家食品药品监督管理局制
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填表须知
1．请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全，恕不受理。
2．申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。
3．申请表内各栏空格如不够填写，可另附页。
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医疗机构名称： |
法人代表： | |||
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地址： |
电话： | |||
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使用放药科（室）名称 |
使用放药类别 |
科（室）联系电话 | ||
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医 疗 机 构 自 查 情 况
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使用放射性药品科（室）主要情况（一） | ||||||||||||||
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使用科（室）名称 |
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使用放药类别 |
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负 责 人 |
姓名 |
年龄 |
职务 |
技术职称 | ||||||||||
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学历 学位 |
全日制教育 |
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毕业院校系及专业 |
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在职教育 |
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姓名 |
年龄 |
职务 |
技术职称 | |||||||||||
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学历 学位 |
全日制教育 |
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毕业院校及专业 |
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在职教育 |
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人员情况 |
主任医师（人） |
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副主任医师（人） |
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主治医师（人） |
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医师（人） |
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药师（人） |
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技师（人） |
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人员培训情况 |
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科（室）总面积（M2） |
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制剂配制室面积（M2） |
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质检室面积（M2） |
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检验、诊断、病房面积（M2） |
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使用放射性药品科（室）主要情况（二） | ||||||||||||||
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使用科（室）名称 |
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使用放药类别 |
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负 责 人 |
姓名 |
年龄 |
职务 |
技术职称 | ||||||||||
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学历 学位 |
全日制教育 |
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毕业院校系及专业 |
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在职教育 |
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姓名 |
年龄 |
职务 |
技术职称 | |||||||||||
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学历 学位 |
全日制教育 |
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毕业院校及专业 |
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在职教育 |
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人 员 情 况 |
主任医师（人） |
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副主任医师（人） |
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主治医师（人） |
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医师（人） |
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药师（人） |
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技师（人） |
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人员培训情况 |
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科（室）总面积（M2） |
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制剂配制室面积（M2） |
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质检室面积（M2） |
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检验、诊断、病房面积（M2） |
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放 射 性 药 品 使 用 情 况 |
药品名称 |
使用（配制、研制）方式 |
药品名称 |
使用（配制、研制）方式 | ||||||||||
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配 制 设 备 仪 器 |
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质 检 仪 器 |
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省、自治区、直辖市环境保护部门意见：
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省、自治区、直辖市卫生行政部门意见：
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省、自治区、直辖市药品监督管理部门意见：
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许可证编号：
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核发日期： | |||||||||||||
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备注：
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