申请人（盖章）： 申报日期： 年 月 日
表1 企业基本情况
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企业名称 |
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注册地址 |
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经营范围 |
（换证后是否经营抗生素原料药是□ 否□） | |||||||||||||||||
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经营方式 |
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经济类型 |
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2004年药品 销售额（万元） |
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隶属单位 |
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仓库地址 |
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面积 |
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面积 |
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面积 |
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仓库面积总和 （平方米） |
总面积 |
常温库 |
阴凉库 |
冷库 |
验收养护室 | |||||||||||||
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法定代表人 |
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职务 |
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技术职称/学历 |
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企业负责人 |
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职务 |
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技术职称/学历 |
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质量负责人 |
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职务 |
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技术职称/ 执业药师/学历 |
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质量管理部门 负责人 |
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药品质管年限 |
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执业药师/ |
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联系人 |
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电话 |
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邮政编码 |
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人员 情况 |
职工 总数 |
质管、验收、养护总人数 |
执业 药师 |
从业 药师 |
主任 药师 |
副主任 药师 |
主管 药师 |
药师 |
药士 | |||||||||
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设施 设备 |
仓储设施设备 |
验收养护仪器设备 |
计算机（台） | |||||||||||||||
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配备总量 |
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购进记录用 |
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入库验收用 |
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销售记录用 |
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出库复核用 |
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注：
1．有限责任公司或股份有限公司的“企业负责人”指（总）经理；
2．原许可证已有项目按省局已批准的内容填写，仓库地址按经过药监部门验收、已在省局备案的填写；
3．新版许可证“经营范围”的抗生素分为原料药与制剂，拟经营抗生素原料药的企业应有独立储存抗生素原料药的库房。
表2 有关情况
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变更申请 |
变更项目 |
变更前内容 |
申请变更为 |
备注 | ||
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受药品监管处罚情况 |
企业GSP认证后是否受到药品监管部门处罚: 否□ 是□ 何故受到何种处罚？
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设区市局转报意见 |
年 月 日（盖章） | |||||
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检查人员 |
所在单位 |
姓名（签字） |
检查项目 | |||
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检查情况及结论 |
检查组长签字： 年 月 日 | |||||
注：申请人员变更的，在备注栏中填写变更后人员资质情况（学历、职称、执业药师等）；申请地址变更的在备注栏中填写新场所的建筑面积。填写不下的可以附页。
