编号：____
企业名称（盖章）：__________________
隶属部门（盖章）：__________________
法定代表人（签字）：________________
企业负责人（签字）：________________
申请日期：_______年_______月______日
_______省药品监督管理局制
填报说明
1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。
2.隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。
3.非企业法人单位填写企业负责人。
4.所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。
5.申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：
（1）对照《药品经营许可证》验收标准的自查报告；
（2）企业经营管理、质量管理制度目录；
（3）按规定必须配备的专职技术人员、质量管理人员资格证明复印件；
（4）所在地企业省、省辖市药品监督管理部门需要提供的其它材料。
6.本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
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企业名称 |
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建立日期 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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经济性质 |
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经营方式 |
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电 话 |
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法人代表 |
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职 称 |
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从事药品经营工作年限 |
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企业负责人 |
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职 称 |
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从事药品经营工作年限 |
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质量负责人 |
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职 称 |
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从事药品经营工作年限 |
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经营范围 |
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固定资产 |
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从 业 人 员 数 |
总人数 |
执业药师 |
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总数 |
副主任 药 师 |
主管药师 |
药师 |
药士 |
其它 | |||||||||
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质量管理机构 |
总人数 |
执业药师 |
副主任药师 |
主管药师 |
药师 |
药士 |
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