|
口头申请赔偿日期 |
年 月 日 |
|
赔偿请求人 |
姓名 性别 年龄 |
|
职业（工作单位） | |
|
住址 | |
|
赔偿义务机关 |
|
|
复议机关 |
|
|
确认情况 |
|
|
赔偿义务机关决定情况（决定赔偿、不予赔偿、逾期不作决定、不予受理） |
|
|
复议机关复义情况 |
|
|
赔偿请求人的要求事实根据和理由 |
|
全国站
[进入分站]
|
口头申请赔偿日期 |
年 月 日 |
|
赔偿请求人 |
姓名 性别 年龄 |
|
职业（工作单位） | |
|
住址 | |
|
赔偿义务机关 |
|
|
复议机关 |
|
|
确认情况 |
|
|
赔偿义务机关决定情况（决定赔偿、不予赔偿、逾期不作决定、不予受理） |
|
|
复议机关复义情况 |
|
|
赔偿请求人的要求事实根据和理由 |
|
