受理赔偿申请登记表

申请赔偿方式

时间

年　　月　　日

请求人情况

姓名　　性别　　年龄

职业(工作单位)

住址　

具体赔偿请求

侵权事实确认情况

事实根据和理由

附件

承办人意见

部门负责人意见

处理结果