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当事人：___________ 地址：_____________
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品名 |
生产厂家 |
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当事人签字（或盖章）：________ 执法人员签字：_______、_______
________年________月________日 ________年________月________日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（______）中注明具体使用项目
