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没收物品处理清单(药品监督用)

(   )没处[   ]   号

  根据《行政处罚决定书》{(______)  行罚[______]___号}
  当事人:_______________  地址:____________  电话:____________
  执行处置单位:_________  地址:____________  电话:____________

          没收物品处理情况明细表

物品名称

规格

数量

单位

处理方式

地点

经办人

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  特邀参加人签字:________      办人签字:______________
  ______年______月______日    ______年______月______日

  注:此文书共二联,第一联存档,第二联备查。

 

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