______人民法院
暂予监外执行决定书
（ ） 刑执字第 号
罪犯……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等）
______年______月______日本院作出了（______）___刑___字第___号刑事判决，以______罪判处罪犯……（刑罚种类和刑期）。现______（写明建议对罪犯暂予监外执行的机关名称）建议对罪犯______暂予监外执行。
经查，罪犯______确系怀孕的妇女（或写“经查，罪犯______确系正在哺乳自己婴儿的妇女”），不宜收监执行。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第一款第（二）项的规定，决定将罪犯______暂予监外执行。
____年____月____日
（院印）
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百五十三条的规定制订，供人民法院对判处有期徒刑或者拘役，符合暂予监外执行法定条件的罪犯，决定予以监外执行时使用。
二、本样式是按刑事诉讼法第二百一十四条第一款第(二)项的规定的情形设计的。对符合法定其他情形的，则应当在决定书正文的相关部分作相应改动：
(一)对于有严重疾病需要保外就医的，应当改写为：“经查，罪犯×××患有……(写明具体疾病种类名称)”。所引法律条文应当相应改为“《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第一款第(一)项”；
(二)对于生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的，应改写为：“经查，罪犯×××丧失生活自理能力”。所引法律条文应当相应改为“《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十四条第五款”。
三、本决定书应当送达负责监管的执行机关即罪犯住所地公安机关、同级人民检察院、罪犯本人。
