编号：_______
时间：____________________ 地点：___________ 记录人：_____________________
申请人名称：______________ 地址：___________ 邮编：_______________________
法定代表人（主要负责人）姓名：_________ 职务：_________ 联系电话：________
被申请人名称：_____________ 地址：__________________________________________
申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的______________________________具体行政行为，现申请行政复议。
复议请求：________________________________________________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________________________________________________
申请人盖章：____________
______年______月______日
附：有关材料___份
