编号：__________
时间：____________ 地址：_________ 记录人：__________
申请人姓名：______ 性别：_________ 年龄：____________
职业：____________ 住址：_________ 联系电话：________
通讯地址：_________________________ 邮编：____________
被申请人名称：_____________________ 地址：____________
申请人不服被申请人_______年_____月_______日作出的__________________具体行政行为，现申请行政复议。
复议请求：_________________________________________________________________________________________________________
事实与理由：_______________________________________________________________________________________________________
申请人签字：____________
______年______月______日
附：有关材料___份
