法定代表人(或代表人)姓名：________ 职务：____________________
电话：____________________
企业性质：___________________ 工商登记核准号：_________________
经营范围和方式：_______________________________________________
开户银行：______________________ 账号：________________________
被上诉人名称：_________________________________________________
所在地址：_____________________________________________________
法定代表人(或代表人)姓名：___________________ 职务：_________
电话：____________________________
上诉人因__________一案，不服_________人民法院 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________
上诉理由：_____________________________________________________
_____________________________________________________
此致
___________人民法院
上诉人：
年 月 日
附：本上诉状副本 份。
