上诉人名称：______________________________________________________
住所地：__________________________________________________________
法定代表人（或代表人）姓名：________ 职务：_______________________
电话：____________________________________________________________
企业性质：___________________________工商登记核准号：_____________
经营范围和方式：__________________________________________________
开户银行：___________________________账号：_______________________
被上诉人名称：____________________________________________________
所在地址：________________________________________________________
法定代表人（或代表人）姓名：_________职务：_______________________
电话：____________________________________________________________
上诉人因……一案，不服_________人民法院______年______月______日（______）字第______号行政判决（或裁定），现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________________________________________
上诉理由：_____________________________________________________________________________________
此致
___________人民法院
上诉人：_____________
_____年_____月_____日
附：本上诉状副本___份。
