险种名称 保险合同编号
投保人 ID 被保险人 ID
保险金额保险生效日缴费方式
缴费年期缴至日期每期保费
有无下列情形发生，若有，请在方框内选“√”，若无，请在方框内选“×”：
□到期应缴保费 □预缴保费 □未还借款 □应领未领(生存金等)
欲转往地区(必须提供客户内地联系地址、电话等)
转移原因
欲转往保险公司联系方式(若能提供，请填写名称、地址、联系电话、联系人、邮编)
重要提示：
1. 申请人须提交保险合同、身份证明等相关的必备资料。
2. 申请保险关系转移，应由投保人提出，并由投保人、被保险人双方在申请书上签名认可。
3. 若投保人不能亲至，可委托他人办理申请手续，并在相应的声明栏内签名认可。
投保人(及被保险人)声明：
本人在此要求按照上述申请事项转移保险关系，并同意本申请书作为保险人办理转移事宜的依据，本申请书已由本人亲笔签名，若本人不能亲至，将全权委托本申请书所列受托人办理申请手续，并承担相应法律责任。
投保人签名 被保险人(未成年人监护人) 日期
受托人声明：
本人受投保人(及被保险人)委托，向贵公司办理保险关系转移的申请手续，本申请书已由投保人及被保险人亲笔签名。本人因本申请行为，与投保人及被保险人发生权益争执或诉讼事项，由本人承担相应法律责任。
受托人签名： 日期
保险公司填写栏
受理机构签章 处理意见
受理： 经办： 复核：
业务员 代码 所属机构
