编号：________________
广告经营注销登记申请表
单 位 名 称:_____________________
经 营 场 所:_____________________
广告经营许可证号:________________
法定代表人(负责人):______________
申 请 日 期:_____________________
说 明
1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
4、申请人申请注销《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）《广告经营许可证》正本、副本；（2）与注销《广告经营许可证》相关的证明文件。上述申请材料应使用A4纸。
中华人民共和国国家工商行政管理总局制
一、基本情况
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单 位 名 称 |
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经 营 场 所 |
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邮政编码 |
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法定代表人(负责人) |
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广告经营许可证号 |
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单位法人 登记证号 |
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二、申请注销登记原因
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法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 |
三、申请材料目录
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序号 |
材料名称 |
说明 |
页数 |
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