编号：
入监日期： 年 月 日
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┃ 姓名 ┃ ┃名 ┃ ┃性别 ┃ ┃ ┃
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┃ 民族 ┃ ┃出生日期 ┃ ┃文化 ┃ ┃ 一 寸 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃程度 ┃ ┃ 免 冠 ┃
┣━━━━━━╋━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━╋━━━━━━━┫ 照 片 ┃
┃捕前职业 ┃ ┃原政治面貌 ┃ ┃特长 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃身份证号 ┃ ┃口音 ┃ ┃ ┃
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┃ 籍贯 ┃ ┃ 原户籍 ┃ ┃
┃ (国籍) ┃ ┃ 所在地 ┃ ┃
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┃ 家庭住址 ┃ ┃ 婚姻 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 状况 ┃ ┃
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┃ 拘留日期 ┃ ┃ 逮捕 ┃ ┃ 逮捕 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 机关 ┃ ┃ 日期 ┃ ┃
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┃ 判决书号 ┃ ┃ 判决 ┃ ┃ 判决 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 机关 ┃ ┃ 日期 ┃ ┃
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┃ 罪名 ┃ ┃ 刑种 ┃ ┃
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┃ 刑期 ┃ ┃刑期起止 ┃自 年 月 日 ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃至 年 月 日 ┃附加刑 ┃ ┃
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┃ 曾受何 ┃ ┃
┃ 种惩处 ┃ ┃
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┃ ┃ 起止 ┃ 止时 ┃ 所在单位 ┃职务(职业) ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃本 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃人 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫
┃简 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫
┃历 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃主 ┃ ┃
┃要 ┃ ┃
┃犯 ┃ ┃
┃罪 ┃ ┃
┃事 ┃ ┃
┃实 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃出生 ┃政治 ┃ 工作单位 ┃ ┃ ┃
┃ ┃关系 ┃姓名 ┃ ┃ ┃ ┃ 住址 ┃ 电话 ┃
┃ ┃ ┃ ┃日期 ┃面貌 ┃职务(职业) ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃家 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃庭 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃成 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃员 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃及 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃主 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃要 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃社 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃会 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃关 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃系 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃性 ┃出生 ┃捕前 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ 姓名 ┃ ┃ ┃ ┃ 罪名 ┃刑期 ┃ 家庭住址 ┃
┃ ┃ ┃别 ┃日期 ┃职业 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃同 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━╋━━╋━━━╋━━━╋━━━━━╋━━━╋━━━━━━━━┫
┃案 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃犯 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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说明：此表一式两份
