编号：
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┃姓名 ┃ ┃性别 ┃ ┃出生日期 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃健康 ┃ ┃
┃罪名 ┃ ┃刑种 ┃ ┃刑期 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃状况 ┃ ┃
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┃ 申 ┃ ┃
┃ 请 ┃ ┃
┃ 依 ┃ ┃
┃ 据 ┃ ┃
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┃ 申 ┃ ┃
┃ 请 ┃ ┃
┃ 期 ┃ ┃
┃ 限 ┃ ┃
┃ ┃ (签字) ┃
┃ ┃ 年 月 日┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 区 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ ┃
┃ ┃ (签字) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 主 ┃ ┃
┃ 管 ┃ ┃
┃ 科 ┃ ┃
┃ 室 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ (签字) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 狱 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ ┃
┃ ┃ (签章) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 罪 ┃ ┃
┃ 犯 ┃ ┃
┃ 禁 ┃ ┃
┃ 闭 ┃ ┃
┃ 期 ┃ ┃
┃ 间 ┃ ┃
┃ 表 ┃ ┃
┃ 现 ┃ ┃
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┃ 解 ┃ ┃
┃ 除 ┃ ┃
┃ 禁 ┃ 对罪犯 已于 年 月 日解除禁闭。 ┃
┃ 闭 ┃ ┃
┃ 情 ┃批准人： (签字)执行人： (签字) ┃
┃ 况 ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 年 月 日 ┃
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