┃姓 ┃ ┃性 ┃ ┃出生 ┃ ┃ ┃ ┃
┃名 ┃ ┃别 ┃ ┃日期 ┃ 年 月 日 ┃罪 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃名 ┃ ┃
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┃刑 ┃ ┃刑期 ┃ 自 年 月 日 ┃ 剥夺政 ┃ ┃
┃期 ┃ ┃起止 ┃ 至 年 月 日 ┃ 治权利 ┃ ┃
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┃ 亲 ┃ 姓名 ┃ 与罪犯关系 ┃ 职业 ┃ 政治面貌 ┃
┃ 属 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 基 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 本 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━┫
┃ 情 ┃ 家庭住址 ┃ ┃
┃ 况 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 身份证号 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 离 ┃ ┃
┃ 监 ┃ ┃
┃ 探 ┃ ┃
┃ 亲 ┃ ┃
┃ 事 ┃ ┃
┃ 由 ┃ ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 区 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃ 狱 ┃ ┃
┃ 政 ┃ ┃
┃ 科 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 狱 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ ┃
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