单位： 罪犯编号： ┏━━━━┳━━━━━┳━━━┳━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┓ ┃姓名 ┃ ┃性 ┃ ┃ 出生日期 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━┳━┻━┳━━━╋━━━┻━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫ ┃罪 ┃ ┃刑期 ┃原： ┃ ┃自 年 月 日 ┃ ┃名 ┃ ┃ ┃现： ┃刑期起止 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃至 年 月 日 ┃ ┣━━╋━━━┻━━━┻━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┫ ┃改 ┃ ┃ ┃造 ┃ ┃ ┃表 ┃ ┃ ┃现 ┃ ┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃分 ┃ ┃ ┃监 ┃ ┃ ┃区 ┃ ┃ ┃意 ┃ (签字) ┃ ┃见 ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃监 ┃ ┃ ┃区 ┃ ┃ ┃意 ┃ (签字) ┃ ┃见 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃教 ┃ ┃ ┃育 ┃ ┃ ┃改 ┃ ┃ ┃造 ┃ ┃ ┃科 ┃ ┃ ┃意 ┃ (签字) ┃ ┃见 ┃ 年 月 日┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃监 ┃ ┃ ┃狱 ┃ ┃ ┃意 ┃ (签章) ┃ ┃见 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃批 ┃ ┃ ┃准 ┃ ┃ ┃机 ┃ ┃ ┃关 ┃ ┃ ┃意 ┃ (签章) ┃ ┃见 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃备 ┃ ┃ ┃注 ┃ ┃ ┗━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
