单位： 罪犯编号： ┏━━━┳━━━┳━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓ ┃姓名 ┃ ┃性别 ┃ ┃出生日期┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━┳━┻━━━╋━┻━┳━━╋━━━━━━━━━━━━┫ ┃民族 ┃ ┃文化程度 ┃ ┃罪名┃ ┃ ┣━━━╋━╋━━━┳━┻━┳━┻━━┻┳━━━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃自 年 月 日 ┃ ┃刑种 ┃ ┃刑期 ┃ ┃刑期起止 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃至 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━┻━━━┻━━━┻━━━━━┻━━━━━━━━━━━┫ ┃ 奖 ┃ ┃ ┃ 励 ┃ ┃ ┃ 依 ┃ ┃ ┃ 据 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 分 ┃ ┃ ┃ 监 ┃ ┃ ┃ 区 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ (签字)┃ ┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 监 ┃ ┃ ┃ 区 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ (签字) ┃ ┃ 见 ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 狱 ┃ ┃ ┃ 政 ┃ ┃ ┃ 科 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ (签字) ┃ ┃ 见 ┃ ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 监 ┃ ┃ ┃ 狱 ┃ ┃ ┃ 意 ┃ ┃ ┃ 见 ┃ (签章) ┃ ┃ ┃ 年 月 日 ┃ ┗━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 说明：凡提请对罪犯给予表扬、物质奖励或记功均填写此表。
