收文编号
收文日期
中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：
厂（公司）注册的第 号商标（商标注册证的影印件／复印件附后），根据《商标法》第二十六条规定，许可厂 （公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：
（贴商标图样，并由注册人盖骑缝章）
许可使用的商品
许可使用期限
具体使用许可条件，见所附的许可合同副本
许可人 （章戳） 被许可人 （章戳）
地址 地址
邮政编码 邮政编码
年 月 日
附：
商标使用许可是指商标注册人通过签订《商标使用许可合同》，许可他人使用其注册商标。所谓商标使用许可合同备案表，是将《商标使用许可合同》报商标局备案的一种商标使用管理文书。这种文书由商标局统一制定书式，许可人和被许可人共同填写，写明许可人和被许可人名义，注册商标和注册号。
