商标名称：________________________
商标注册号：______________________
类别：____________________________
备案号：__________________________
原许可人名称：____________________
原被许可人名称：__________________
原许可使用合同起止日期：__________
代理组织名称：____________________
申请项目：________________________
申请人章戳（签字）：______________ 代理组织章戳：______________
代理人签字：________________
附：
1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。
2﹑变更项目可以是“变更许可人名称”﹑“变更被许可人名称”。
3﹑马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
4﹑申请项目的证明文件另附。
5﹑共有商标许可变更，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。
