呈报单位（公章）
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃罪犯姓名 ┃ ┃性别 ┃ ┃年龄 ┃ ┃罪名 ┃ ┃
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┃原 判 ┃自年 月 日 ┃ 刑 期 ┃ ┃
┃ ┃至年 月 日 ┃ 变 动 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 羁押前住址 ┃ ┃ 暂予监外 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 执行地址 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 上次暂予监 ┃自年 月 日 ┃ 延长 ┃ 自 年 月 日 ┃
┃ 外执行期限 ┃至年 月 日 ┃ 期 限 ┃ 至 年 月 日 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 保证人 ┃ 与罪犯 ┃保证人 ┃ ┃
┃ ┃ 的关系 ┃ 住址 ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃延期理由┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃看地所或┃ ┃
┃拘役所意┃ ┃
┃见 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃主管公安┃ ┃
┃机关意见┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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