呈报单位（公章）：
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姓名
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性别 |
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年龄 |
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住址 |
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罪名
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刑期 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||
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剥夺政治权利年限
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拟暂予监外执行时间
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年 月 日于 年 月 日 | |||||||||
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家员 庭情 成况
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简罪 要事 犯实
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服间 刑表 期现
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暂执 予行 监理 外由
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看拘 守役 所所 或意 见
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主机 管关 公意 安见
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应附相关证明材料（其中有严重疾病需要保外就医的，要附省级人民政府指定的医院开具的证明文件和罪犯保外就医征求意见书、保外就医证书）。
