申诉人（原审被告）： 市 百货商店
法定代表人： 该店经理
委托代理人： 男 岁 族原籍 市
现在 市 区 街 号该店副经理
被申诉人（原审原告）： 市 厂
法定代表人： ，该厂厂长
委托代理人： ，该厂副厂长
申诉人因货款纠纷一案不服 人民法院（ ） 字 号民事裁定书，认为该裁定书认定事实不准，裁定不公正，特提起申诉，请求改判，其事实与理由如下：
申诉人和被申诉人于 年 月 日签订购销合同两份：一份是申诉人向被申诉人订购 型男凉皮鞋 双，另一份是订购各式男女皮夹克 件。因这些商品具有很强的季节性，双方协议确定：必须于 年 月 日前，将上述商品发至 市，以应市场需求。
可是，上诉人未按协议约定将上述商品按时发至 市。其中，皮夹克于 年 月 日才到达，拖期达一个半月之久，大大错过了 市市场的销售旺季，致使这些商品积压于仓库，严重影响了申诉人的资金周转，至今尚有男凉皮鞋 双，各式皮夹克 件卖不出去，共折合人民币 余元。
尽管如此，为照顾彼此之间的商业信誉，申诉人曾于 年 月 日出具《经济合同问题答辩书》，说明了拖欠货款的原因，主动提出偿还货款的计划。
不料，贵院在未进行调查研究的情况下，公然判令“……依法采取诉讼保全措施……冻结 百货商店在____市 区园路信用社的银行存款 元。”这是不公允的。申诉人重申：仍然按照____年____月____日提出的还款计划执行。对于目前库存积压的商品，积极采取削价处理措施，将实收货款付给被上诉人；或将积压的商品退回给被上诉人，退回中发生的运杂费，可由申诉人负担。
此致
___________人民法院
申诉人： 市 百货商店
法定代表人：
年 月 日
附：
申诉状，是诉讼当事人及其法定代理人、被告人及其家属或其他公民，认为已经发生法律效力的判决、裁定有错误，向人民法院或人民检察院或有关单位提出申请，要求复查纠正的书状。
申诉状的结构形式与上诉状大致相同，也由四个部分组成：
第一部分，标题。写明“________申诉状”或“申诉状”即可。
第二部分，首部。申诉人的基本情况。写明申诉人的姓名、性别、年龄、职业、住址及其在诉讼中的地位等等。
第三部分，主部。包括案件来由，请求与理由两个部分。
① 案件来由。
② 请求与理由。这是申诉状的核心内容。
第四部分，尾部。包括申诉状所提交的法院名称、申诉人姓名、盖章、申诉日期和附项。
