申请单位：___________工程施工队
法定代表人：__________ 厂长
地址：_________________________
电话：_________________________
被申请单位：_______省________厂
法定代表人：___________________
地址：_________________________
电话：_________________________
请求事项：
履行合同
事实、理由及证据：
______年______月______日，双方签订一份基本建设承包合同。主要内容：
1．接楼房______________平方米，核算造价每平方米为人民币_______元，（包干）总计是______________元；
2．原三楼的电器维修为______________元；
3．土建工程维修为______________元；
4．新建四楼增墙工程为______________元；这一项目是______市一商局设计室______年_______月_______日“技术变更通知单”增加决定的。
5．木屋面改变为平屋顶水泥面，造价差为人民币______________元。此项改变工程是依据省建委标准化设计室（______年______月______日文件）和省某工厂接楼技术鉴定决定的。
以上各项工程造价合计人民币______________元。
证明文件：
（1）建设承发包合同复制件一份。
（2）市一商局设计室技术通知单复制件一份。
（3）省建委对某工厂接楼技术鉴定复制件一份。
上述双方签订的承发包合同所有建筑工程造价，都是按实际工、料计算出来的。但依______市建工局、市建行联合文件______建工字（______）第_______号关于贯彻执行省建委、建行黑建经（______）第_______号文件的补充规定中：（一）关于建筑材料预算价格的调整：（二）调整办法中“_______”之规定执行。“差”为材料调差金额_______元；人工费调差为_______元；管理费增调为_______元；增加现金_______元。
以上总记：______________元。申请方除收到人民币______________元外，被申请方尚欠______________，拒不清偿。
对此，我方认为：在建设承包合同中凡属国家颁布的法令和有关机关下达的规定，一切被法律承认的经济权利主体都有无条件遵照履行的责任和义务。本案申请方的请求，均有文件规定，因此被申请方的拒付款额是无理的。为此，提起仲裁申请，希望给予仲裁解决。
此致
申请人：__________
____年____月____日
颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：______________
