×公复决字[ ] 号
申请人：
住所：（联系地址）
联系电话：
委托代理人： （姓名） 联系电话：
被申请人：（名称）
住所：（联系地址）
法定代表人或者主要负责人： （姓名） 职务：
委托代理人： （姓名） 联系电话：
申请人对被申请人 （具体行政行为）
不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理，现已审理终结。
申请人称： （申请人阐述的事实和理由）
。
被申请人称： （被申请人答复的事实和理由）
。
经审理查明： （经审查认定的事实 ）
。
上述事实有下列证据证明：（当事人提供的证据以及质证、认证过程） 。
本机关认为，
，根据《中华人民共和国行政复议法》（所依据的具体条款） 的规定，本机关决定如下： （行政复议决定
的内容） 。
（权利告知）
。
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。
