×公复终止字[ ] 号
申请人：
住所：（联系地址）
联系电话：
委托代理人： （姓名） 联系电话：
被申请人：（名称）
住所：（联系地址）
法定代表人或者主要负责人： （姓名） 职务：
委托代理人： （姓名） 联系电话：
申请人对被申请人 （具体行政行为） 不服申请行政复议，本机关已依法受理。行政复议期间，（行政复议终止的具体事由）
，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十二条第 款第 项的规定，行政复议终止。
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
一式四份，申请人、被申请人各一份，一份附卷，一份存根。
