法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿
民族：＿＿＿ 职务：＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿
住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿
被申请人：名称：＿＿＿＿ 地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿
法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 职务：＿＿＿
案由：因对＿＿＿＿＿＿＿（单位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此 致
申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：本申请书副本＿＿＿份。
原处理决定书＿＿＿份。
其它证明文件＿＿＿件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。
