取消居留资格决定书
公（ ）取字[ ] 第 号
违法行为人_________ 性别________ 出生日期_____________
国籍/地区_________证件名称及号码_________ 于____________ 日持_______ 签证入境
因________________，根据《中华人民共和国外国人入境管理办法》第十六条规定，决定取消其境内停留资格，限于 _____________前离境。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。
（公安机关印章）
年 月 日
违法行为人（签名）：
年 月 日
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷
