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______公安局 取消居留资格决定书
公（ ）取字[ ] 第 号
案由________________________________________________ 违法行为人__________________________________________ 性别________________________________________________ 出生日期____________________________________________ 国籍/地区___________________________________________ 证件名称及号码______________________________________ 签证种类及号码_______________________________________ 入境时间_____________________________________________ 要求离境时间_________________________________________ 办案单位_____________________________________________ 承办人_______________________________________________ 批准人 填发人 填发日期
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存根 |
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_____公安局 取消居留资格决定书
公（ ）取字[ ] 第 号
违法行为人_________ 性别________ 出生日期_____________ 国籍/地区_________证件名称及号码_________ 于____________ 日持_______ 签证入境 因________________，根据《中华人民共和国外国人入境管理办法》第十六条规定，决定取消其境内停留资格，限于 _____________前离境。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。
（公安机关印章） 年 月 日
违法行为人（签名）： 年 月 日 |
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一式两份，一份交违法行为人，一份附卷 |
