委托代理人：________________（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）
被诉人：____________________
地址：______________________
法定代表人（或主要负责人）：____________（写明姓名、性别、年龄、职务）
请求事项：
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
事实和理由：________________（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：______（签名或盖章）
________年_______月_______日
