申诉人……（写明姓名、性别、年龄、籍贯、现住址）
委托代理人……（写明姓名、性别、年龄、单位、职务）
被诉人……
地址……
法定代表人（或主要负责人）……（写明姓名、性别、年龄、职务）
请求事项：……
事实和理由：……（包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况）
此致
______劳动争议仲裁委员会
申诉人：______（签名或盖章）
________年_______月_______日
附：1．副本_____________份；
2．物证_____________件；
3．书证_____________件。
注：1．申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。
2．请求事项应简明扼要地写明具体要求。
3．事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
4．申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
