工商〔 〕第 号
投诉人： 电话：
住 址： 单位：
委托代理人： 电话：
被投诉人：
法定代表人（负责人）： 电话：
地 址（经营场所）：
委托代理人： 电话：
投诉内容及投诉请求：
根据《工商行政管理部门处理消费者投诉办法》有关规定，本局（所）组织双方当事人进行调解，双方自愿达成如下协议：
本调解书经双方当事人签字后生效。调解书生效后无法执行的，消费者可以按照法律、法规的有关规定向有关部门申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。
投 诉 人（签名）：
被投诉人（签名）：
调 解 人（签名）：
年 月 日（印章）
注：1. 本调解书适用于工商行政管理部门或者其派出机构组织消费者权益争议当事人进行调解并达成协议，需要制作调解书的；
2. 消费者权益争议当事人认为无需制作调解书的，经当事人同意，调解协议可以采取口头形式，工商行政管理部门调解人员应当予以记录备查；
3. 本调解书由组织调解的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派出机构以自己名义组织调解的，使用派出机构印章；
4. 当事人委托他人处理投诉的，被委托人应当出具授权委托书以及身份证明。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限，并应当由消费者本人签名。
