上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
被上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。）
上诉人×××因……（写明案由）一案，不服××××人民法院（××××）
×民初字第××号民事判决（或裁定），向本院提起上诉。本院在审理本案过程中，上诉人×××又以……（简述申请撤回上诉的理由），于××××年××月××日申请撤回上诉。
本院经审查认为，……（简述准许撤回上诉或者不准撤回上诉的理由）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
……〔写明裁定结果。分两种情况：
第一、准许撤回上诉，写：
“准许上诉人×××撤回上诉，双方均按原审判决执行。
……（写明诉讼费用的负担）。“
第二、不准撤回上诉的，写：
“不准上诉人×××撤回上诉，本案继续审理。”〕本裁定为终审裁定（不准撤回上诉的，此句不写）。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
