上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
被上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与二审维持原判或者改判用的民事判决书样式相同。）
案由：……
上诉人×××不服××××人民法院（××××）×民初字第××号民事判决，向本院提起上诉，请求……（写明上诉请求）。
……（写明案件的事实）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
