原审原告（或原审上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。
原审被告（或原审被上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。
原审第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与本院决定再审的案件用的民事判决书样式相同。）
案由：……
……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，本院（或××××人民法院）于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××号民事判决（或调解协议），已经发生法律效力。××××年××月××日本院作出裁定，决定本案由本院提起再审（或进行提审）。（或“××××年××月××日××××人民法院指令本院对本案进行再审。”）
……（简要写明当事人的请求和案件的事实）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议的内容）。
……（写明除免交的案件受理费外的其他诉讼费用的负担。没有的，此项不写）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
