（ ） 字第 号
收 养 人： ，男， 年 月 日出生，现住____________________________
，女， 年 月 日出生，现住____________________________
被收养人： ，男(女)， 年 月 日出生，现住___________________________
送 养 人： ，男， 年 月 日出生，现住____________________________，女， 年 月 日出生，现住____________________________
兹证明收养人 、 夫妇与被收养人 的生父母(或监护人) 、 商定，(并征得被收养人________的同意，)由 、 收养 为养子(女)。其收养关系自 年 月 日依法登记之日起成立。________为 的养父， 为 的养母。( 改名为 。)
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被 收 养 人 照 片 |
中华人民共和国 省 市公证处
公证员____________________(签名)
年 月 日
附：本格式适用于生父母或孤儿的监护人作为送养人的情况
