（ ） 字第 号
收养人： ，男， 年 月 日出生，现住__________________________
，女， 年 月 日出生，现住__________________________
被收养人： ，男(女)， 年 月 日出生，现住____________________
送养人： (社会福利机构全称)，法人代表 (男(女)， 年 月 日出生)，地址_________________
兹证明收养人 、 夫妇与被收养人的监护人 (社会福利机构全称)的法定代表人 商定，(并征得被收养人 的同意，)由 、 收养 为养子(女)。其收养关系自 年 月 日依法登记之日起成立。 为 的养父， 为 的养母。( 改名为 。)
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被 收 养 人 照 片 |
中华人民共和国 省 市公证处
公证员 (签名)
年 月 日
附：本格式适用于社会福利机构作为送养人的情况
