外文译名（汉语拼音）：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿
出生日期＿＿年＿＿月＿＿日 出生地＿＿＿＿＿
籍贯＿＿＿＿＿民族＿＿＿＿婚姻状况＿＿＿＿＿＿
文化程度＿＿＿＿＿政治面貌＿＿＿＿＿＿＿＿＿
单位和职务＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住址（户口所在地）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本人简历＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
出境后前往＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿出境事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
自费留学就读学校 留学类别（大学或研究生）
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所读专业＿＿＿＿＿所读学位＿＿＿＿＿＿学生＿＿＿＿＿＿开学日期＿＿＿＿＿＿
在境外期间的经济担保和经济担保人的情况
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偕行不满16岁的儿童：
称谓 姓名 外文译名 （汉语拼音）出生年月 出生地
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国内外主要亲友（包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母）：
称谓 姓名 年龄 国籍 单位和职务（无单位填写住址）
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备注（注明持有何种外国人境证件或者经济担保证明）
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申请人签名
填表日期 年 月 日
联系电话
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（以下发证机关填写）
发证机关 发证日期 年 月 日
证件名称 证件号码
说明：1.申请出国或者前往香港、澳门的，填写本表；
2.必须如实填写本表，否则责任自负；
3.出境后不得有危害祖国安全、荣誉和利益的行为；
4.出境后应当遵守所在国家和地区的法律和规定。
