样品名称：
申请单位： （盖章）
地 址：
邮政编码：
联 系 人：
电 话：
传 真：
申请日期： 年 月 日
卫生部科技教育司制
填写说明：
1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
2、按申请表的格式，如实地逐项填写。
3、填写申请表要求字迹工整、清晰。
4、申请书一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。
5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
6、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。
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人体物质 |
名 称 |
总数量 及单位 |
规 格 |
出 (入) 境 |
拟出（入） 境 日 期 | |||||||
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包装 |
每包装容量 |
包装 数量 | ||||||||||
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样品来源和 采集方式 |
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样品用途 |
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样品毒性情况拆检注意事项 |
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出入境口岸 |
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外方接受（输出）单位或中心实验室 |
名称 |
中文 |
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英文 |
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地址 |
中文 |
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英文 |
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负责人姓名 |
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电 话 |
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项 目 简 况 |
项目名称 |
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批准文号 |
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批准机构 |
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中方 负责 单位 |
名称 |
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地址 |
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类别 |
A.工商企业□ B.科研事业□ C.其他□（请注明）： | |||||||||||
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负责人姓名 |
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电话 |
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中方协作单位 | ||||||||||||
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单位名称 |
地址 |
类别 |
负责人 |
电话 | ||||||||
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外方 合作 单位 |
名称 |
中文 |
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英文 |
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地址 |
中文 |
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英文 |
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负责人姓名 |
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电 话 |
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本单位审查意见： 法人代表： 公 章 年 月 日 |
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卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门专家组意见： 负责人签字： 年 月 日 |
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卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日 |
