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报备单位 |
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条款名称 |
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编 号 |
（保险机构简称）（备案）[年份] 号 |
经营区域 |
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险 别 |
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险 种 |
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开办日期 |
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备案日期 |
年 月 日 | |||
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保险责任 |
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责任免除 |
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保险费率 |
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免赔(率)额 |
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保险期间 |
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无赔款优待 |
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备 注 |
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公 司 意 见 |
本公司确认已按照监管机关要求报送备案材料，材料完整齐备，请予备案。 （印 章） 年 月 日 |
监 管 机 关 意 见 |
全部备案材料已收到，特此回执。 （印 章） 年 月 日 |
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（以下内容报送时可删除，文件来源保监发[2005]109号）
填写说明：1、本表一式两份,统一采用A4纸。
2、深色底纹的栏目由监管机关填写。其他栏目均由保险机构填写，不得为空。如无则填写“无”；如填写不下，可以缩小字体、在表背面填写或者增加附页，不得出现“详见保单条款、费率”等类似字样。
3、“险别”栏目填写“主险”或“附加险”。“保险机构简称”和“险种”参照《财产保险公司名称简称表和经营险种分类表》填写。
4、监管机关负责编号，编号规则：（保险机构简称）（备案）[年份]×号。保监局编号时，应在“保险机构简称”前增加“地区简称”。
