一、 本表为外国保险机构设立驻华代表机构正式申请表。
二、 表内所列内容（签字除外）需用中英文填写，中文在前，英文在后。
三、 本表需双面打印。
四、 本表由中国保险监督管理委员会负责解释。
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一、申请单位的情况 |
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1、名 称： 光明保险公司 Bright Insurance Company |
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2、国 别： 美国 the United States |
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3、地 址：美国加州第一大道1号 1，No.1 Avenue, California, US |
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4、资产总额： ***美元 （美元） *** USD |
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5、实收资本： ***美元 （美元） *** USD |
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6、注册时间和地点：1900年，美国加州第一大道1号 the year 19001，No.1 Avenue, California, US |
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7、董事长或总经理姓名： 约翰·史密斯先生 Mr. John Smith |
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二、代表机构的情况 |
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1、 代表机构全称： 光明保险公司北京代表处 Bright Insurance Company, Beijing Representative Office |
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2、 地址：北京建国门外大街1号 1, Jianguomen Waidajie, Bejing 邮编：100008 电话：0086-10-6600000 传真：0086-10-6600001 |
3、 拟任首席代表（总代表）姓名：张某某女士Miss Zhang ** |
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4、 代表机构其他成员：李某某先生，副代表 Mr. Li **, Deputy Representative 赵某某女士，代表 Miss Zhao **, Representative |
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三、提供下列资料 |
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1、由董事长或总经理签署的拟任首席代表（总代表）授权书； 2、拟任首席代表（总代表）简历； 3、拟任首席代表（总代表）的身份证明； 4、拟任首席代表（总代表）的学历证明； 5、要求提供的其他材料。 张某某 拟任首席代表（总代表）（签字） 填写日期： *年 *月*日 |
