填报日期__X年X月X日_______
中国保险监督管理委员会制
填报说明
一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。
二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。
三、此表一式三份。
人寿保险公司分支机构设立申请表
公司名称（印章）：
|
一、公司基本情况 | ||||||||||
|
开业时间 |
X年X月 |
组织形式 |
股份有限（国有独资） | |||||||
|
注册资本或出资额 |
X亿元 |
注册地址 |
X市 | |||||||
|
法定代表人 |
XXX |
总经理 或负责人 |
XXX | |||||||
|
联系人 |
XXX |
联系 电话 |
XXX |
E-MAIL |
XXX | |||||
|
通讯地址及邮编 |
XXXXXXXXXX | |||||||||
|
现有分支机构情况 |
公司自X年设立以来，目前共有分支机构X家，其中分公司X 家，（中心）支公司X家，营业部X家。主要分布地区，从业人 员情况概述，高管人员基本情况。 | |||||||||
|
申申请前一年业务经营及接受行政处罚情况 |
去年业务经营总体情况概述，包括保费收入、业务种类、主要 销售渠道等。有无受到行政处罚，如有，接受处罚的内容、原因 和处罚形式，以及接受处罚后公司如何处理、如何改进。 负责人（签字）： 年 月 日 | |||||||||
|
二、拟设分支机构情况 | ||||||||||
|
拟定名称 |
XXXXXX分公司（（中心）支公司、营业部） | |||||||||
|
拟设立地点 |
X市（区、县 | |||||||||
|
三、其他需要提交的申请材料 | ||||||||||
|
1、业务经营范围 2、三年业务发展规划和市场分析 3、筹建负责人情况介绍 4、计算机设备方案及拟定的办公地点 5、中国保监会要求提交的其他材料 | ||||||||||
1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；
2、其他申请材料须连同本表一并递交。
