| 原 登 记 事 项 | 变 更 事 项 | |
| 单位名称（章） | 单位名称（章） | |
| 住所（地址） | 住所（地址） | |
| 法定代表人（负 责 人） | 姓 名 | 姓 名 |
| 身份证号 | 身份证号 | |
| 缴费单位
专 管 员 |
姓 名 | 姓 名 |
| 所在部门 | 所在部门 | |
| 单位类型 | 单位类型 | |
| 隶属关系 | 隶属关系 | |
| 主管部门或总机构 | 主管部门或总机构 | |
| 开户银行 | 开户银行 | |
| 银行基本帐号 | 银行基本帐号 | |
| 登记证编码 | 登记证编码 | |
| 备 注 | ||
| 社会保
险经办 机构审 核意见 |
年 月 日 | |
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