______市劳动合同终止、解除备案及失业保险待遇申报表

单位名称（盖章）：劳动保障证号：
联系人：联系电话：

终止、解除劳动合同备案
劳动保障卡号（个人代码）				姓名			失业人员联系电话
本次就业起始时间		年月			终止、解除劳动合同时间		年月日
户籍所在地		省市区（县）街道（镇）社区（村）
失业原因		□ 终止劳动合同 □本人意愿解除 □非本人意愿解除
以上字段用人单位应填写完整后方可办理
失业保险经办机构审核意见		1、已办理失业备案。 2、本市户籍失业人员凭此表于每月3-25日到户籍所在区（县）经办机构办理失业登记。（盖章）年月日

非本市户籍失业人员填写	本人已阅读《办理须知》，自愿选择： □在本市享受 □回户籍所在地享受 □一次性领取失业保险金。申请人（签字）：年月日
	选择在本市享受		暂住地所在区：
	选择回户籍所在地享受		转入地区失业保险机构	名称
				账号		开户行

注：1、用人单位应仔细阅读背面的《办理须知》后办理相关手续；
2、本表一式一份，由用人单位填写，终解备案后交失业人员办理失业
登记及失业保险金申领；
3、本表可登录南京市劳动和社会保障网下载（//www.njlss.gov.cn）。