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__________年度企业离休干部医药费统筹个人奖励发放回复表

单位编号:                             联系人:
单位名称:                             联系电话:
序号
个人保号
姓名
领取金额
本人签字
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
合计
 
 
 
 
注:请将奖励金额发放至离休干部本人,请本人签字。本表格于51日前回复
至医保中心企业离休医疗管理部,并加盖单位公章。
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